트럼프 대통령은 처방약 가격을 낮추겠다고 거듭 약속했다. 공화당 의회는 그 목표를 공유한다고 말했습니다. 그러나 2026년 통합세출법(Consolidated Appropriations Act)에는 약품 시장의 구조조정이 포함되어 있어 가격 인하 가능성이 더 낮아지는 것이 아니라 더 낮아지게 됩니다.
가격 인하를 약속하는 의회는 가격을 제한하는 협상 도구를 어떻게 약화시키는가? 대답은 이념보다는 정치적 인센티브에 있습니다. 약국 혜택 관리자(PBM)는 불투명한 중개자이며 Mark Cuban과 같은 인물에게 인기가 없습니다. 그는 Fortune과의 인터뷰에서 약품 가격 협상 방식이 터무니없다고 말했습니다. 이는 프링글스 감자칩 제품 패키지를 구매하는 약국에서는 결코 일어나지 않는 일입니다. (쿠반은 자신의 사업인 Cost Plus Drugs를 통해 PBM 공간을 직접적으로 파괴하기 위해 노력해 왔습니다.)
만약 통과된다면, 이 법은 PBM을 강경한 협상가에서 세세하게 관리되는 관리자로 변화시키고 약품 가격을 규제하는 데 사용하는 도구를 약화시킬 것입니다. PBM을 타겟팅하는 것은 궁극적으로 가격을 책정하는 공급업체와 대결하는 것보다 쉽습니다. 그러나 가격이 협상되는 시장에서는 중개자를 약화시키면 반대편에 있는 기업이 강화되는 경우가 많습니다. 그것이 우리가 여기까지 온 방법입니다.
수십 년간의 레버리지 증가
수십 년 동안 PBM은 약품 비용을 줄이기 위해 두 가지 주요 메커니즘에 의존해 왔습니다. 제약 제조업체(및 독립 약국)가 정치적 관심을 PBM으로 돌리려고 수년을 보낸 것은 우연이 아닙니다. 어려운 협상이 이루어집니다.
PBM이 사용하는 첫 번째 메커니즘은 공식 레버리지입니다. 우선 처방집 배치를 원하는(또는 보장에서 제외되는 것을 피하려는) 의약품 제조업체는 더 나은 가격을 제공해야 합니다. PBM의 영향력은 가격을 낮추거나 환자에 대한 접근성을 상실하는 등 확실한 위협에 달려 있습니다.
고려 중인 법률은 메디케어의 제조업체 환급에서 PBM 보상을 “분리”하고 공정한 시장 가치로 인증된 고정 관리 수수료를 요구합니다. 또한 고용주가 후원하는 시장에서 의료 보험 스폰서에게 환급금을 전달해야 합니다. 매력적으로 들리지만 인센티브가 중요합니다. 보상이 더 이상 더 나은 조건 획득에 의존하지 않을 때 협상 노력은 이익 센터가 아닌 비용 센터가 됩니다. PBM은 계속해서 계약을 놓고 경쟁하겠지만 관리 수수료 경쟁은 공격적인 가격 양보 경쟁과 동일하지 않으며 약가를 인하하지도 않습니다.
PBM을 위한 두 번째 도구는 다운스트림 방향에서 작동합니다. 환자들이 보다 효율적이고 저렴한 약국을 이용하도록 장려함으로써 PBM은 조제 비용을 줄이고 환자의 질을 향상시키며 상향 교섭력을 강화했습니다. 저가, 고가치 공급업체에 물량을 집중시키는 능력은 교섭력을 창출합니다.
이 법령은 “의지 있는 약국”의 요건을 확대하여 해당 능력을 제한할 것입니다. 거의 모든 부문에서 구매자는 가격이 낮은 공급업체에 물량을 공급함으로써 더 낮은 가격을 얻습니다. 모든 공급업체가 표준화된 조건에 포함되어야 하면 협상력이 감소하고 비용이 증가하는 경향이 있습니다. 더 넓은 범위의 포용은 소비자 친화적인 것처럼 보일 수 있지만, 협상된 시장에서는 비용을 줄이기보다는 비용을 이동시키는 경우가 많습니다.
의심의 여지없이 어떤 도구도 무료는 아닙니다. 처방집 제외는 일부 환자에게 불편을 초래할 수 있으며, 환자가 저렴한 약국을 이용하도록 권장하면 처방약을 조제하는 곳이 변경될 수 있습니다. 그러나 모든 의료 시스템은 선택의 기로에 서 있습니다. 일부 제한을 허용하거나 전반적으로 더 높은 가격을 수용하는 것입니다. 협상에는 영향력이 필요하며, 영향력을 행사하려면 거절하고 저가 약품 및 공급업체에 더 많은 사업을 제공하는 능력이 필요합니다.
아이러니한 점은 의회가 높은 약품 비용에 맞서기 위해 비용 통제 도구를 약화시키고 있다는 것입니다.
메디케어를 갖고 있는 노인들이 비용을 지불할 것입니다.
수십 년 동안 개혁가들은 미국 의료 서비스를 비용 추가 상환 및 개방형 행위별 수가제 의료에서 경쟁으로 전환하려고 노력해 왔습니다. 경쟁에서는 민간 보험이 열심히 협상하고 더 나은 가치를 제공하는 보험으로 사업을 전환합니다. 새로운 PBM 체제는 반대 방향, 즉 규제 감독, 표준화된 참여, 재량권 축소 방향으로 움직일 것입니다.
처방약 공급망의 모든 참가자는 면밀한 조사를 받을 자격이 있지만 가격 할인을 얻는 메커니즘을 약화시켜도 약품 지출이 줄어들지는 않습니다. 가장 가능성 있는 결과는 제약회사의 이익, 덜 효율적인 약국, 그리고 높은 약품 비용입니다. 그 효과는 특히 메디케어의 노인들과 법의 새로운 한계를 보상할 영향력이 부족한 소규모 고용주들에게 느껴질 것입니다.
국회의원들이 약가를 낮추고 싶다면 경쟁 압력을 강화해야지 소극적이 될 때까지 규제해서는 안 된다. 정책은 이해하기 쉽습니다. 중개인의 설문조사를 잘 공격하세요. 이를 통해 의원들은 제조업체와 직접 대결하지 않고도 가격에 대해 강경한 모습을 보일 수 있습니다. 그러나 경제는 덜 관대합니다. 약가를 낮추려면 협상력이 필요합니다. 의회는 방금 그것을 줄였습니다. 환자와 납세자가 비용을 부담합니다.
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